Dr.Ivan Balen, dr. Zoran Peru�inovi?

U radu su prikazani rezultati petogodi�njeg lije?enja kod bolesnika otrovanih gljivama. Ukupno je lije?eno 35 bolesnika. Naj?e�?i uzrok trovanja bila je zavodnica (Omphalotus olcarius) kod 14 bolesnika, a na drugom mjestu bila je penterovka (Amanita pantherina) kod 6 bolesnika.

POISONING WITH MUSHROOM - OUR EXPERIENCE
Dr. Ivan Balen, dr. Zoran Peru�inovi?
Our results of treatment of mushroom - poisoned patients in 5-years period were presented. Total number of 35 paticets were treated. The most common of poisoning was Omphalotus olearius in 14 patients and at the second position was poisoning by Amanita pantherina - in 6 patients.

�

�

SA�ETAK

U radu su prikazani rezultati petogodi�njeg lije?enja kod bolesnika otrovanih gljivama. Ukupno je lije?eno 35 bolesnika. Naj?e�?i uzrok trovanja bila je zavodnica (Omphalotus olcarius) kod 14 bolesnika, a na drugom mjestu bila je penterovka (Amanita pantherina) kod 6 bolesnika. Jedina dva smrtna ishoda bila su kod trovanja zelenom pupavkom (Amenita phaloides) od ukupno tri bolesnika koji su bili otrovani tom gljivom. Uz kratki: literarni pregled svjetske i doma?e literature, osobito se diskutira o modernim principima terapije �ivotno opasnih trovanja. Nagla�ava se va�nost to?ne anamneze i brzog reagiranja uz potrebu da lije?nici poznaju naj?e�?e otrovne gljive u kraju u kojem �ive, osobito ako u gradu nema mikologa a postoje svi uvjeti za intenzivno lije?enje otrovanih gljivama. Klju?ne rije?i: Trovanje gljivama

�

SUMMARY

Our results of treatment of mushroom - poisoned patients in 5-years period were presented. Total number of 35 patients were treated. The most common of poisoning was Omphalotus olearius-in 14 patients and at the second position was poisoning by Amanita pantherina - in 6 patients. The only two fatal outcomes were due to the poisoning by Amanita phalloides (death cap) - out of three patients who were poisoned by this mushroom.
Modern principles of therapy of life-threatening mushroom poisonings were particularly discussed and short review of world and domestic literature in this matter was made. We pointed out the importance of precisely taken medical history, prompt reaction and the need that the doctors get to know the most common poisonous mushrooms in their area, especially when there was no mycologist and there were ali other conditions for intensive treatment of mushroom poisoned persons. Key words: Mushroom poisoning

�

�

UVOD

Gljivarenje, odnosno ubiranje 5-6 vrsta jestivih gljiva koje se "dobro" pozna i gljivarstvo, odnosno sposobnost da se samostalno uz pomo? literature, odredi o kojoj se vrsti gljiva radi, postaju kod nas sve popularniji. Danas imamo na raspolaganju znatan broj priru?nika kojima se gljivarstvo popularizira. Time se nastoji zadovoljili potrebe suvremenog ?ovjeka za boravkom u prirodi. Na�alost, sakupljanje i jedenje divljih gljiva, iako vrlo privla?na socijalna i gastronomska aktivnost, nosi sa sobom i odre?ene rizike po zdravlje ?iji ishod mo�e bili i fatalan. Popularizacija sa sobom donosi i porast onih bera?a koji gljive beru nekriti?ki. Za sad primje?ujemo porast bezopasnih trovanja, dok broj otrovanih sa smrtnim ishodom nije u porastu.

Na studiju medicine vrlo se malo u?i o gljivama, a trovanje gljivama se kao posebna tema ne predaje, ve? se samo usput spominju pojedini otrovi iz gljiva kod hepatoksi?nosti, neurotoksi?nosti i si. Priru?nici koji su na raspolaganju omogu?uju i lije?nicima bolji uvid u etiologiju trovanja gljivama kroz mogu?nost upoznavanja naj?e�?ih otrovnih gljiva. To olak�ava vlastitu ctiolo�ku dijagnozu, bez obaveznog konzultiranja mikologa, tim vi�e �to odre?eni terapeutski postupci moraju bili provedeni �io prije jer nema vremena na ?ekanje rezultata mikolo�ke analize. (1-9).

�

BOLESNICI I METODE

1. Pregledane su povijesti bolesti svih bolesnika otrovanih gljivama koji su lije?eni u bolnici u Slavonskom Brodu od 1985. do 1989. godine.

2. Iz prakti?nih razloga smo trovanja i dalje razvrstavali na sindrome, ali smo unutar svakog pojedinog sindroma istra�ili �to ranijoj vlastitoj etiolo�koj dijagnozi.

Ta se dijagnoza zasnivala ne samo na periodu inkubacije, ve? i na ciljanim pitanjim o gljivama. Misli se na pregled ostataka gljiva i pitanja o karakteristikama klobuka, stapke, plodi�ta, vjen?i?a i ovoja, pokazivanje slike u knjizi, ili ponovnog naknadnog ubiranja gljiva i njihovog analiziranja. Potvrdu ispravnosti etiolo�ke dijagnoze nalazili smo u klini?koj slici i laboratorijskim nalazima bez mitolo�ke i toksikolo�ke analize.

Rezultati

Na tablici I i II prikazani su rezultati. Ukupno je u tom periodu lije?eno 35 bolesnika, od ?ega 6 na Dje?jem odjelu, l na Reanimaciji i 28 na Internom odjelu. Od 35 bolesnika dvoje je umrlo: l na Reanimaciji i jedno dijete na klinici u Zagrebu nakon �to je 4 dana lije?eno na Dje?jem odjelu. Sa dugom inkubacijom smo imali samo 3 bolesnika, koji su svi imali tipi?ni faloidni sindrom, dok je sa kratkom inkubacijom bilo 42 bolesnika od kojih 24 sa gastrointestinalnim, a 8 sa halucinogenim sindromom.

TABLICA I

BOLESNICI LIJE?ENI OD TROVANJA GLJIVAMA U BOLNICI U SLAVONSKOM BRODU OD 1985. DO 1989. GODINE � N 35

Od 35 bolesnika, 6 je lije~eno na dje~jem odjelu, 1 na reanimaciji, a stalih 28 na internom odjelu.

TABLICA II

ETIOLO�KA ANALIZA KOD NA�IH BOLESNIKA


I GASTROINTESTINALNI SINDROM (MVCETISMUS INTESTINALIS)
1. ZAVODNICA (OMPHALOTUS OLEARIUS)�������� 14
2. OLOVASTA RUDOLISKA (ENTOLOMA LIVIDIUM)�� l
3. KARBOLOVA PE?URKA (AGARICUS XANTODERMA)� l
4. TROBOJNA CAPICA (RAMARIA FORMOSA)������� 2
5. BLJUVARA (RUSSULA EMETICA)�������������� l
6. PUZA (ARMILLARIELLA MELLEA)������������� 2
7. GASTROENTEROCOLTTIS NEJASNOG UZROKA����� 3
UKUPNO��������������������������������� 24

II FALOIDNI SINDROM
(MVCETISMUS CHOLERIFORMIS)���������� l
ZELENA PUPAVKA (AMANITA PHALLOIDES)

III HALUCINOGENI SINDROM
(MVCETISMUS NERVOSUS)
1. PANTEROVA MUHARA (AMANITA PANTHERINA)
2. MUHARA (AMANITA MUSCARIA)��������� 24
UKUPNO�������������������������������� 8


Ukratko prikazujemo samo tok bolesti kod sva 3 bolesnika sa faloidnim sindromom, jer su svaki na svoj na?in instruktivni. Prvi je bolesnik N. K. ro?en 1979. godine (povijest bolesti br. 9277/86) primljen na Dje?ji odjel oko 20 sati nakon �to je pojeo samo jednu gljivu, uz obilan obrok mesa, pa�tetu i dosta vo?a i povr?a. Gljive je jela cijela obitelj. Osim dje?aka koji je dobi jaki proljev 12 sali nakon jela i majka je imala nekoliko proljevastih stolica. Kod dolaska u bolnicu sedmogodi�nji dje?ak je bio dehidriran, haloniranih o?iju, blijed prostriran, sa bolovima u trbuhu, davao je dojam te�kog bolesnika. Jetra i slezena nisu se pipale. Tokom narednih dana stanje se pogor�alo. Prvi dan su laboratorijski nalazi bili uredni, osim �to je aceton u urinu bio+++. Sgot je bio 15 U/1 a Sgpt 5 U/1. Tre?i dan jeSgot bio 6240 U/1 a Sgpt 3780 U/1, LDH 4160 U/1, a bilirubin 70,0 mikromol/l. ?etvrti dan je Sgot 25880 U/1, Sgpt 3720 U/1, a bilirubin 130,0 mikromil/1. Infuzijama Ringer-a i Glukosalineclektrolitski status iacido-bazna ravnote�a se uspje�no odr�avaju u normalnim granicama.
Kako se stanje djeteta i pored toga stalno pogor�ava, na zahtjev roditelja, dijete se ?etvrti dan premje�ta na KBC "Rebro" u Zagrebu, gdje je umrlo osmi dan nakon �to je konzumiralo gljivu.

Drugi bolesnik je B. I. ro?en 1934. godine (povijest bolesti br. 12796/88) primljen je na Odjel za reanimaciju �esti dan nakon �to je jeo gljive uz obrok graha i kobasice. Dan ranije je primljen na Zarazni odjel u N. Gradi�ci, nakon �to je na kirurgiji isklju?en akutni pankreatitis. Sa Zaraznog odjela iz N. Gradi�ke je radi potrebne hemodijalize i intezivnog tretmana hepato-renalne insuficijcncije upu?en u na�u ustanovu. Ujutro na dan prijema u Reanimaciju bio je prvi svijesti i naveo je da je prije 6 dana pojeo 5 klobuka pe?enih gljiva koji su bili sivo zelenkaste boje u promjeru 5 do 7 cm. Ostali u dru�tvu nisu jeli gljive iako ih je on uvjeravao da su ukusne. Oko 10 sati nakon obroka, dobio je jaki proljev uz bolove u trbuhu i povra?anje. Pored jakih bolova i preko 20 proljevastih stolica dnevno, tek se peti dan javio lije?niku uslijed krajnje iscrpljenosti. Nakon �to je u laboratorijskim nalazima na?eno da ima Sgot 2220 U/1, Sgpt 4880 U/1, urcu 49 mmol/l a kreatinin 1330 nanomal/ l, upu?en je na hemodijalizu.

Nakon prijema u Odjelu za reanimaciju imao je bilirubin 170,6 mikromol/l, Sgot 3276 U/1, Sgpt 4194 U/1 ureu 53m28 mmol/l a kreatinin 954,2 nanomol/l. Pored zapo?etog intenzivnog tretmana i provedene hemodijalize umro je istu ve?er, �esti dan od dana kada je jeo gljive.

Tre?a bolesnica je A. V. ro?ena 1919. godine (povijest bolesti br. 10120/89), koja je primljena na Interni odjel oko 16 sati nakon �to je jela gljive. Gljive je brao sin u obli�njoj �umi, pa je osim gljiva "koje poznaje", ubrao i nekoliko drugih. Iako je naglasio da gljive nisu za jelo, bolesnica je ipak pojela tri takve gljive jer su bile vrlo dobrog ukusa. Oko 11 sati nakon jela dobila je jaki proljev i povra?anje. Dok je do�la u bolnicu za 4 sata je imala oko 20 stolica i povratila 5 do 6 puta. Sve je pra?eno jakim gr?evitim bolovima u trbuhu. Kod prijema sin i bolesnica u konzultaciji sa lije?nikom, gljive opisuje kao maslinaste sa gornje sitane klobuka, uz bijele listi?e ispod klobuka, vjen?i? na stapki i bijeli ovoj na dnu stapke.

Inkubacija od 11 sati, opis gljive i jasno izra�cn koleriformni sindrom ukazuju na veliku vjerovatnost trovanja zelenom pupavkom, pa se odmah pristupilo intenzivnom tretmanu. Uvedena je duodenalna sonda radi trajne sukcije �u?i odnosno duodenalnog sadr�aja, medicinski ugalj na usta kao adsorbens, hemoperfuzija preko aktivnog uljega uz istovremenu rehidraciju i tretman po Bastien-u / Ercefuril 1200 mg dnevno u tri doze, Strcptomvcin 1,5 g dnevno i.v. te C vitamin 3 g dnevno i.v. Tretman traje tri dana, a kroz to vrijeme hrana je samo juha od mrkve i dvopek. Kroz pet dana smo davali i Thiooctacid u infuziji 500 mg dnevno. Prvi dan su svi laboratorijski nalazi bili uredni. Drugi danje Sgot 350U/l,aSgpt450 U/1. Dalje su se vrijednosti po danimakretale:Sgot4240U/l,Sgpt5760 U/1, Sgot 1560 U/1, Sgpt 2570 U/1 Sgot 430 U/1, Sgpt 2740 U/1, Sgot420 U/1, Sgpt 2640 U/1, Sgot 178 U/1, Sgpt 2770 U/1, Sgot 1330 U/1 Sgpt 1040 U/1, Sgot 291 U/1, Sgpt 770 U/1 i deseti dan Sgot 27 U/1, Sgpt 720 U/1.
Dalje su vrijednosti postepeno padale da bi 17. dan Sgot bio 12 U/1 a Sgpt 89 U/1. Bilirubin je cijelo vrijeme bio normalan, a najve?a je vrijednost na?ena ?etvrti dan 31,6 mikromol/1. Svi ostali nalazi bili su uredni.
Bolesnica je prva tri dana bila na hemoperfuziji, a ?etvrti dan je provedena i hemodijaliza. Otpu�tena je ku?i nakon 17 dana izlije?ena. Pored vrlo visokih transaminaza po prestanku proljeva i bolova, cijeli tok bolesti se osje?ala dobro. Tri tjedna po izlasku iz bolnice bila je na kontroli sa svim urednim laboratorijskim nalazima uz potpuni osje?aj zdravlja.

Me?u sindromima sa kratkim inkubacionim periodom, od 30 min do 4 sata, naj?e�?i uzrok trovanja je zavodnica (omphalotus olearius) i to kod 14 do 24 bolesnika sa akutnim gastroenterokolitisom. Bolest se obi?no manifestirala gr?evima u trbuhu i proljevom, koji obi?no traje dva dana sa 10 do 15 stolica dnevno. Niti kod jednog bolesnika nije bilo porasta transaminaza. Lagani porast transaminaza kroz 8 dana na vrijednosti do 90 U/1, imali smo samo kod bolesnice koja je otrovana olovastom rudoliskom (Entoloma lividum).

Ostala trovanja su se javljala rijetko, a u tri slu?aja gastroentcrokolitisa nejasnog uzroka naveli smo kod onih bolesnika gdje iz anamneze i opisa nismo mogli zaklju?iti da li se radi o alergijskom proljevu ili trovanju gljivom, jer su nam kod ponovnog ubiranja donosili samo jestive gljive. Puza (Armillariclla mellea) je jestiva gljiva, ali smo nakon njezinog konzumiranja imali dvoje bolesnika sa mu?ninom i lak�im proljevom.

Halucionogeni sindrom kojeg izazivaju mnoge gljive iz rodova Inocvbe, Dermocybc, Hcbeloma, Coprinus i Pancolus kod nas je bio uzrokovan samo panterovom munarom (Amanita pantherina) i obi?nom munarom (Amanita muscaria). Najmla?i bolesnik, star samo 14 mjeseci, koji je otrovan panterovom muharom, lije?en je na Dje?jem odjelu sa istom klini?kom slikom kao i odrasli: uzbu?enje, nekontrolirani pokreti i gr?evi muskulature, poreme?aj svijesti do sopora i povra?anje. Simptomi su obi?no trajali 12 do 15 sali. Nismo uspjeli skratiti trajanje i intenzitet smetnji kod starijeg bolesnika hcmoperfuzijom preko aktivnog ugljena. Kod trovanja obi?nom muharom simptomi su bili sli?ni osim �to su bile ja?e izra�ene halucinacije i neprijatni snovi.

Nismo imali niti jedan slu?aj giromitrin sindroma, paksilus sindroma, i parafaloidnog ili orelaninskog (ME) sindroma.

RASPRAVA

U literaturi se zna na?i mi�ljenja daje popularizacija gljivarstva kroz priru?nike va�an uzrok porasta trovanja. Na�e iskustvo nije takvo. Niti jedan od 35 otrovanih nije brao gljive prema priru?nicima, ve? su to bili ljudi koji beru gljive prema tradicionalnoj narodnoj predaji, ili ni�ta ne znaju o gljivama, a gljive im je netko drugi ubrao ili pripremio.

Popularizacija gljivarenja i gljivarstva svakako pove?ava broj otrovanih, ali prije svega, me?u onim ljudima koji se nekriti?no i bez truda da upoznaju gljive, uklju?uju u gljivarenje pa time izla�u opasnosti sebe a ?esto i svoju okolinu. Porast broja trovanja naj?e�?e je vezan za relativno bezopasna trovanja sa kratkom inkubacijom, koja se manifestiraju kao akutni gastroenterokolitisi. Naj?e�?i uzrok ovih trovanja bila je zavodnica. Ima vi�e razloga za�to je-zavodnica naj?e�?i uzrok trovanja. Prvi je masona pojava gljive od kolovoza do listopada, drugi je �to su male gljive relativno sli?ne na lisi?arku i tre?i je dosta ra�irena predrasuda koja ka�e da su sve gljive koje rastu na panju jestive.
Kod na�ih bolesnika uz jake gr?eve u trbuhu, proljev i povra?anje, javljao se i metalni okus u ustima, ali nije bilo drugih simptoma, niti znakova o�te?enja parenhimatoznih organa (10,11)

Kod preostaolih 10 slu?ajeva akutnog enterokolitisa sa kratkom inkubacijom, kod sedam smo lagano do�li do eliolo�ke dijagnoze na osnovu preostalih ili ponovno ubranih gljiva, dok kod tri slu?aja nismo mogli niti najdetaljnijom anamnezom otkriti koja je gljiva ili alergija na gljivu bila uzrok ovog sindroma. Od ostalih gljiva koje izazivaju akutni gastrointerstinalni sindrom sa kratkom inkubacijom od 30 min do 4 sata, u Brodskoj Posavini raste vra�ji varganj (Beletus satanas), brazovka (Lactarius torminosus) i ispucana krompira?a (Sclcroderma verrucusum) ali mi nismo imali trovanja lim vrstama gljiva. (9,10).

Tradicionalno narodno gljivarenje u ovom kraju Posavine svodi se na varganj (Boletus edulis), lisi?arku (Cantarellus cibarius), blagvu ili rujnicu (Amanita cesarea), �utu capicu (Ramaria flava), poljsku pe?urku (Agaricus campeslris) i biserku (Amanita rubescens). Ovu posljednju na�alost se najslabije poznaje, ?esto ju nazivaju kozarom, stoje vjerojatno radi toga jer ve?e primjerke biserke mijenjaju sa manjim primjercima sun?anice (Macrolepiota procera), jo� lak�e ju mijenjaju sa panterovkom kojoj je biserka sli?nija. Svakih �est slu?ajeva trovanja panterovkom su posljedica zamjene biserke i panterovke, a oba slu?aja trovanja munarom su posljedica zamjene blagve i muhare.

Iako se panterovku u literaturi spominje kao potencijalno smrtonosnu gljivu, osobito kod starijih ljudi i djece, svi na�i bolesnici su unutar 24 sata bili dobro. Najstariji bolesnik je imao 66 godina, a najmla?i je bio star samo 14 mjeseci. Halucinogeni sindrom koji su izazvale muhara i panterovka smo tretirali samo sedativima bez davanja drugih lijekova, jer nije bilo izra�enih muskarinskih simptoma. Tri bolesnika su imala dublji poreme?aj svijesti, nakon kojeg je ostala retrogradna amnezija u periodu trovanja. (9,10,11).

Sva tri slu?aja trovanja sa faloidnim sindromom bila su uzrokovana zelenom pu-pavkom (Amanita phaloidcs). Dvoje bolesnika je umrlo. Prema dana�njem gledanju na prognozu trovanja amanitinom i faloidinom ona najvi�e ovisi o slijede?im faktorima:

1. Koli?ina konzumiranih gljiva. Smrtna doza amanitina je 0,1 mg na kg tjelesne te�ine. Tu dozu sadr�i l do 3 klobuka srednje razvijene gljive, kada se radi o odrasloj osobi i samo jedan klobuk kada se radi o djetetu. Sva tri na�a bolesnika su pojeli letalnu dozu gljiva. Jo� uvijek nije sigurno potvr?eno da je koli?ina otrova u gljivama u svako doba godine i u svim dijelovima svijeta jednaka, iako neki rezultati govore o tome da su koncentracije otrova u gljivama u raznim djelovima Evrope iste. (10,13,14.).

2.Trajanje inkubacije, odnosno latentnog perioda izme?u konzumacije gljive i pojave koleriformnog sindroma, izgleda da tako?er mo�e poslu�iti kao prognosti?ki faktor. Bolesnici koji imaju fatalni ishod imaju prosje?no trajanje inkubacije kre?e (10,3sati), dok je kod pre�ivjelih bolesnika taj period du�i (12,6 sati).

3. Konzumiranje alkohola je prema nekim autorima jedan od faktora koji smanjuju toksi?nost amanitina. Primje?eno je da je tok bolesti povoljniji kod bolesnika koji su uz jelo pili alkohol. Taj je efekt potvr?en u eksperimentu na �ivotinjama. Kako djeca obi?no ne konzumiraju alkohol, smatra se da je i to jedan od razloga koji mo�e objasniti lo�iju prognozu trovanja u dje?joj dobi. Na�i bolesnici nisu konzumirali akohol uz jelo, iako za bolesnika koji je dopremljen iz N. Gradi�ke, nemamo o tome podataka (13).

4. Dob bolesnika je slijede?i va�an prognosti?ki faktor. Prema svim izvje�tajima iz literature nekoliko puta je ve?a smrtnost djece ispod 10 godina. Razlog je vjerojatno u sli?noj koli?ini konzumiranih gljiva, �to pove?ava koncentraciju otrova na manju tjelesnu te�inu. To je jo� jedna potvrda da je koli?ina otrova konzumiranog na kilogram tjelesne te�ine presudan faktor u prognozi. Na� bolesnik star 7 godina pojeo je samo jednu gljivu i trovanje je zavr�ilo fatalno, dok je 69-godi�nja �ena ve?e tjelesne te�ine imala povoljan ishod trovanja sa tri pojedene gljive (13,14,16),

5. Terapeutski pristup bi prema dana�njim saznanjima trebao igrati va�nu ulogu u pre�ivljavanju, pogotovo kod onih bolesnika koji nisu znatno prema�ili letalnu dozu a javili su se na lije?enje u prvih 20 sati od konzumiranja gljiva. Terapeutske mjere dijele se u dvije skupine:
a) One koje su usmjerene na eliminaciju otrova iz organizma i
b) Velik broj razli?itih medikamenata koji se upotrebljavaju da smanje vezanje otrova u hepatocite, rehidratacija organizma, regulacija elektrolitskog i acito-baznog statusa, terapija koagulacionih porema?aja, bubre�ne insuficijencije, edema mozga, hiperbari?ne oksigenacije pa sve do transplantacije jetre, koja je opisana u tretmanu ovih bolesnika itd.
Eliminacione procedure imaju mjesto u terapiji u prvih 48 sati nakon konzumiranja gljiva, jer je to vrijeme za koje se amanitin mo�e na?i u serumu. �to ranije zapo?inju trebale bi imati ve?i efekt. Me?u te mjere spadaju: ispiranje �eludca, medicinski ugalj per os, hemoperfuzija preko ugljenih filtera, trajna sukcija duodcnalnog sadr�aja radi spre?avanja cntero-hepati?ke recirkulacije otrova koji se u zna?ajnoj koli?ini izlu?uje kroz �u? i forsirana diureza. Prema ve?ini autora ove bi mjere trebale imati presudnu va�nost u prognozi bolesnika, iako njihova efikasnost nije uvijek mogla biti dokazana na ve?im serijama bolesnika pa ?ak niti kod eksperimentalnih �ivotinja.

Mi smo se kod na�e bolesnice koja je pre�ivjela trovanje odlu?ili za hemoperfuziju, medicinski ugalj pcr os i trajnu sukciju �u?i odnosno duodenalnog sadr�aja, �to smo zapo?eli oko 16 sati nakon konzumiranja gljiva. Eliminacione procedure smo provodili tri dana. (12-20). Danas nema nesuglasica oko primjene intenzivne terapije infuzijama, tretiranju hepato-renalne insuficijencije hcmodijalizom, visokim dozama kortikosteroida, preparatima plazme i ostalim lijekovima za regulaciju koagulacionih mehanizama. Kortikosteroidi su indiciram u visokoj dozi kod edema mozga i kod portalne encefalopatije. Mnogo je proturje?nosti i neslaganja oko uloge pojedinih lijekova koji se mogu upotrijebiti kao antidoti i koji bi imali poseban hepato-protektivni efekt Eksperimenti na �ivotinjama dokazali su protektivno djelovanje rifampina, penicillina, penicillamina, phenylbutazona, prednisona, silvmarina i thiooctacida. Ovi su lijekovi imali protektivni efekt ako su ordinirani zajedno sa amanitinom ili neposredno nakon njega (unutar 2 sata), ali kurativni efekt kod letalnih doza nije mogao biti dokazan. Kod subletalnih doza moglo se dokazati kurativni efekt penicillina i silvmarina (silibina).

Mehanizam djelovanja je nepoznat, ali se pretpostavlja da se radi o kompetetivnom antagonizmu za receptore na serumskim albuminima, �to poja?ava izlu?ivanje otrova urinom i njegovo slabije vezanje u jetru. Neki od ovih lijekova mo�da djeluju vezuju?i slobodne radikale ili potiskuju amanitin sa receplora na stani?noj membrani hepatocita. Klini?ka iskustva sa ovim lijekovima pokazuju mogu?e povoljne efekte, ali se u ve?im serijama ne mo�e dokazati statisti?ki zna?ajni efekat na pre�ivljavanje. Vrlo je te�ko sakupiti ve?u grupu bolesnika koja je tretirana pod istim uvjetima uz sli?nu ili istu dozu konzumiranog otrova. Kako se ovi lijekovi ve?inom primjenjuju kao kurativna sredstva sa zaka�njenjem, ne mo�e se o?ekivati zna?ajniji efekt, osim mogu?eg efekta kod onih bolesnika koji su konzumirali subletalnu dozu. Kod na�e bolesnice smo primjenili Thiooc-tacid 500 mg dnevo u infuziji od drugog do sedmog dana bolesti. (12-19).

6. Poseban problem predstavlja odnos prema tzv. Bastien-ovom tretmanu. Tretman se sastoji od �to ranije primjene Erccfuryl-a 1200 mg u tri doze dnevno, Streptomvcina 1,5 g per os dnevno i C vitamina 3 g iv. svaki dan. Kroz period od tri dana, koliko traje tretman, jedina hrana na usta je juha od mrkve i kruh odnosno dvopek. U knjizi Romana Bo�ca "600 gljiva na�ih krajeva" daje se nekriti?ka podr�ka kurativnom efektu ovog tretmana, iako je sam Bastien dokazao samo preventivni efekt .Citat iz medicinske literature, koji se navodi kao dokaz kurativnog efekta, ne mo�e se nikako uzeti kao vjerodostojan dokaz terapeutske efikasnosti ovog protokola. Mi smo kod na�e bolesnice koje je pre�ivjela primjenili Bastien-ov tretman, jer smatramo daje lagan za provo?enje, sigurno ne�kodljiv, a kako ima dokazan preventivni efekt, ima ga smisla primjeniti u prvih 48 sati dok jo� sav toksin nije vezan u jetri. (3).
Gledaju?i na podatke iz literature, uz svoje skromno petogodi�nje iskustvo, u zaklju?ku se mo�e re?i slijede?e:

1. Kod trovanja gljivama, gotovo vi�e no kod drugih bolesti, vrijedi pravilo da je dobra anamneza vi�e od pola dijagnoze. Kad nema mikologa u gradu, a postoje ostali uvjeti za adekvatno lije?enje, potrebno je da lije?nici poznaju najpoznatije i najopasnije otrovne gljive, jer se na osnovu tog znanja i dobre anamneze, odnosno heteroanamneze, mo�e brzo stvoriti uvjete za ispravan tretman ovih bolesnika.
2. Kod najte�ih trovanja, onih sa foloidnim sindromom, koja kod nas uzrokuje uglavnom zelena pupavka, vrlo je va�no �to prije provesti sve eliminacione procedure, rehidrataciju bolesnika i bilo koji od navedenih protektivnih tretmana u prvih 24 do48 sati, jer se samo na taj na?in smanjuje doza otrova vezanog za hepatocite, �to u toku kasnijeg toksi?nog hepatitisa mo�e igrati presudnu ulogu.

�

LITERATURA

1. Focht I: Klju? za gljive. Zagreb: Naprijed, 1986:7-8.

2. Zilkcr Th: Diagnose und Thcrapic dcr Pilzvcrgiftungcn (TcU I.) Lebcr Magen Darm 1987:17 (2):97-l 12.

3. Bo�ac R. 600 gljiva na�ih krajeva. Zagreb: Mladost, 1984.

4. Focht I: Gljive Jugoslavije. Beograd: Nolit, 1979.

5. Pace G: Atlas gljiva. Zagreb: Prosvjeta, 1977.

6. Gamwcidncr E: Gobc. Ljubljana: Cankarjcva zalo�ba. 1989.

7. Pacioni G: Da� ncuc BLV Pilzbuch. Munchcn;Wicn; Zurich: BLV Vcrlagcn Gcscllschaft, 1982.

8. Marcti? Z. Na�e otrovne �ivotinje i biljke. Zagreb: Stvarnost, 1986.

9. Stomik Z, Tralnik B: Naj?e�?e gljive na�ih krajeva. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1986.

10. Marcli? Z, Fah�avac J, Osip Z, Tcrlcvi? E: Neke suvremene spoznaje o gljivama i micctizmu, Saop?. Pliva 1987, 33/30 (l-2):3-25. 11. Marcti? Z: Micctizam - neki novi momenti i pristupi. Lij. vjes. 1984. 106 (4):132-4.

12. ZilkcrTh: Diagnose und Thcrapic dcr Pilzvergiftungen (Teil U). LcbcrMagcn Darm 1987;17 (3):173-96.

13. Flocrshcim GL: Treatmenl of human Amatoxin poisoning myths and advences in therapy. Med Toxicol 1987;2:l-9.

14. Parish RC, Docring PL: Treatmcnt of Amanita Mushroom Poisoning: A Review. Vct Hum Toxicol 1986;28 (4):318-22

15. Hanrahan JP, Morris A, Gordon PhD: Mushroom Poisoning. JAMA 1984;251 (8):1057-51.

16. Hocrsheim GL: Treatmcnt of Mushroom Poisoning. JAMA 1984; 253 (22):3252.

17. Olson KR. Woo FO, Pond SM: Treatmcnt of Mushroom Poisoning. JAMA 1984; 252 (22):3130-1

18. Clara F: Letterto the Editor. JAMA 1984;252 (22)3131.

19. Halil AH, Spoerke DG, Rumack BH: Mushroom Poisoning: Identification, Diaagnosis and Trcatmcnt. PcdiatrRev 1987;8 (10):29I-8.

20. Dumont AM, Chennebault JM, Alquicr Ph et al: Management of Amenita phaloides Poisoning by Bastiens Regimen. Lancet 1981;1 (8222):722.